Лечение облитерирующего эндартериита

Облитерирующий эндартериит (Болезнь Бюргера) это системное хроническое воспалительное заболевание, при котором происходит поражение мелких артерий и поверхностных вен нижних конечностей. Это довольно распространенное заболевание, которое встречается во всех странах мира, хотя и с неодинаковой частотой. Мужчины болеют в 10 раз чаще женщин. Средний возраст, при котором появляется болезнь 30-40 лет. Критическая ишемия на фоне облитерирующего эндартериита является одной из частых причин ампутаций у молодых мужчин.

Только в Клинике инновационной хирургии применяется уникальный метод восстановления кровотока у больных с тяжелым эндартериитом - это свободная пересадка мышечных или кожных лоскутов на сосудистой ножке. Пересаженный лоскут дает рост новых сосудов, что устраняет ишемию стопы полностью.

Лечение облитерирующего эндоартериита

Сложность причин и механизмов облитерирующего тромбангиита затрудняет эффективное лечение, однако в последние годы появилась информация о патогенезе сосудистого поражения при облитерирующем эндартериите, появились новые методы воздействия на болезнь Бюргера. Технический прогресс в эндоваскулярной и микрохирургии открыл новые перспективы лечения.

1. Купирование воспалительного процесса. Достигается пульс-терапией гормональными препаратами. Если короткий курс метилпреднизолона не снимает боль и критическую ишемию - проводится обменный плазмаферез.

2. Улучшение кровообращения при облитерирующем эндартериите пытаемся достигнуть малоинвазивными методами. Используется ангиопластика специальным баллоном с лекарственным покрытием. Это лекарство блокирует воспалительный и пролиферативный процесс в сосудистой стенке, а ангиопластика обеспечивает доступ крови к стопе и пальцам.

3. При неэффективности ангиопластики и сохраняющейся критической ишемии выполняются микрохирургические операции на сосудах. Сочетание реконструктивных операций с сосудистой терапией значительно улучшает результаты лечения.  Из непрямых методов улучшения кровотока применяется свободная трансплантация мышечных или кожно-фасциальных лоскутов на сосудистой ножке при наличии значительных дефектов тканей.. Она рассчитана на образование новой сосудистой сети в мышцах голени, прорастающей из трансплантата.

Современная терапия эндартериита (болезни Бюргера) 

Исходя из аутоимунной воспалительной теории эндартериита важное значение имеет противовоспалительная терапия, так как при обострении заболевания имеется выраженная воспалительная аутоимунная реакция. Для этих целей назначаются гормоны надпочечников в больших дозах, благодаря чему воспаление купируется.
Важным направлением лечения должно стать снижение повышенной свертываемости крови (фраксипарин и подобные препараты).  Для лечения нарушений кровоснабжения применяются препараты простагландинов е (алпростан или вазапростан) и кислородотерапия (гипербарическая оксигенация). Необходимо исключить неблагоприятные факторы, в первую очередь курение, переохлаждение, вибрации, психоэмоциональные раздражители.  Основой лечения является противовоспалительная терапия и подавление повышенных иммунных реакций в период обострения (применяются гормоны надпочечников и иммунодепресанты в больших дозах ).

Проводится гормональная пульс-терапия с помощью метилпреднизолона в течение 3-х дней. После этого проводится введение цитостатического химиопрепарата циклофосфана. Такая терапия позволяет быстро снять болевой синдром у больных с эндартериитом и остановить активный процесс аутоиммунного воспаления. В это же время обезболивание проводится с помощью продленной перидуральной анестезии.

Терапевтический ангиогенез

Это новый подход в лечении ишемии нижних конечностей. Показанием к его применению является хроническая ишемия нижних конечностей атеросклеротического происхождения. Ангиогенез — это процесс роста и развития новых сосудов. Терапевтический ангиогенез — это лечебная стратегия, основанная на медикаментозной стимуляции процесса естественного ангиогенеза. Другими словами,терапевтический ангиогенез — это применение эволюционно запрограммированного процесса образования и роста кровеносных сосудов для лечения хронической ишемии нижних конечностей. Появление и рост новых сосудов у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей происходит в области наибольших окклюзий сосудов. Функционирование новых сосудов происходит по принципу шунтов. Длится процесс ангиогенеза около трех месяцев, после чего структура новых сосудов стабилизируется и пациент чувствует улучшение состояния (например, может увеличиться дистанция, проходимая без боли, отсутствует зябкость ног, нормализуется состояние кожных покровов), в тканях конечности улучшается процесс кровоснабжения и утилизации кислорода. Терапевтический ангиогенез способствует улучшению состояния в течение двух лет.

Удаление аутоиммунных комплексов при помощи обменного плазмафереза

Высокообъемный плазмаферез позволяет за 3-4 сеанса полностью заменить плазму пациента. При этом удаляют активные антитела к собственным сосудам. Удаление антител способствует купированию воспаления и повышает шансы на сохранение ноги у больных с тяжелым течением болезни Бюргера.

После проведения этих методов возможно выполнение микрохирургических операций на сосудах и удаление омертвевших тканей.

В раннем послеоперационном периоде необходимо общеукрепляющее лечение и применение анаболических стероидов, для заживления послеоперационных ран, так как гормональная пульс-терапия уменьшает возможности репарации и образование рубца после удаления некрозов на стопе.

Лечение активного тромбангиита проводится в условиях палаты интенсивной терапии с участием реаниматолога.

Облитерирующий эндартериит - диагностика

Симптомы облитерирующего тромбангиита связаны с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Больные жалуются на повышенную чувствительность к низкой температуре, усталость в ногах, онемение, судороги, боль при ходьбе или в покое, трофические расстройства в виде язв в области пальцев и стоп, некрозов или гангрены. Дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего, с облитерирующим атеросклерозом, поражением сосудов при диабете. За болезнь Бюргера говорит молодой возраст больных, характерная клиника и результаты дополнительных исследований...

Клиническое течение заболевания отличается волнообразностью, при котором периоды обострения сменяются более или менее стойким улучшением. Нередко развиваются мучительные трофические язвы и даже гангрена, требующая ампутации.

Необходимо проводить следующие исследования:

1. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови.
2. Определение количества и соотношения различных лимфоцитов.
3. Определение свертывания крови (коагулограмма и тромбоэластограмма). • Ультразвуковые исследования сосудов.
4. Измерение содержания кислорода в тканях (Транскутанное определение напряжения РО2).
5. Магнитно-резонансная или рентгенконтрастная ангиография.

Диагноз облитерирующего тромбангиита (эндартериита) ставится на основании молодого возраста пациента, клинической картины (теплая нога и сильные боли в покое) и характерной картиной картиной при УЗИ сосудов: мозаичное окрашивание кровотока вокруг артерий с резко утолщенной стенкой. Центральный кровоток в артериях голени в период обострения не определяется. В мягких тканей возможно выявить большое количество мелких коллатералей с высокой скоростью кровотока.

При ангиографии выявляется окклюзия артерий голени с развитием характерных штопорообразных коллатералей. Несмотря на то, что коллатерали весьма развиты, уровень микроциркуляции в тканях стопы невысокий, что способствует развитию трофических изменений. 

Причины облитерирующего эндартериита

Точная причина облитерирующего эндартериита не установлена до настоящего времени. В настоящее время большинство исследователей склоняется в пользу аутоиммунной природы заболевания. У этих больных часто обнаруживаются изменения в иммунной системе, которые выражаются в появлении антисосудистых антител, повышении концентрации циркулирующих иммуноглобулинов, снижении уровня лимфоцитов.

Развитие заболевания можно представить следующим образом: под воздействием различных факторов (курение, инфекция, питание и др.) происходит накопление антител в сосудистой стенке и образованием иммунных комплексов. В результате этого развивается воспаление всех слоев артерии, которое в последующем приводит склерозу стенки и закупорке (облитерации) просвета. Этот процесс в итоге приводит к развитию недостаточности кровообращения в пальцах и стопе.

Вред курения при болезни Бюргера

Курение значительно увеличивает риск заболевания Бюргера. Заядлые курильщики сигарет (люди, которые курят в полтора пачки в день или более)имеют высокий риск развития облитерирующего эндартериита, хотя это может произойти и у людей, которые используют любую форму табака, в том числе сигар и жевательный табак. Люди, которые курят самокрутки с помощью табачного сырья имеют наибольший риск развития болезни Бюргера и ампутации ноги.(Данные клиники Мейо)